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Endoscopia da Coluna – Estenose de Canal

A Estenose de canal é o estreitamento do local por onde passam a medula e as raízes nervosas, dentro da coluna. Essa doença acontece devido ao processo de artrose ou desgaste da coluna que ocorre com a idade associado a uma predisposição genética, e pode restringir os movimentos da perna quando acomete a coluna torácica e lombar, ou de todos os membros quando acomete a coluna cervical. 

De forma mais detalhada, as estenoses de canal podem ser formada por um conjunto de todas aquelas alterações decorrentes do desgaste: as famosas hérnias de disco, bicos de papagaio (osteofitose), cistos facetários, hipertrofia e ossificação de ligamento amarelo e deformidades como as listeses e escolioses. 

A boa notícia é que a endoscopia de coluna, além de ser excelente método de tratamento para as hérnias de disco lombar, também é aplicado para as estenoses da coluna. 

Sintomas Lombares

Os pacientes, geralmente após os 50 anos, quando apresentam estenose lombar começam a se queixar de peso ou dormência nas pernas ao caminhar. Antes conseguiam andar 30 minutos até que os sintomas aparecessem, esse tempo vai reduzindo e após alguns minutos andando, as pernas podem adormecer, perder força ou então doer, e a pessoa é obrigada a parar para descansar, geralmente em posição curvando a coluna. 

Ao curvar a coluna, o canal é ampliado, e o paciente apresenta um alívio imediato, porém transitório dos sintomas. 

Sintomas Cervicais

Se a estenose estiver causando compressão das raízes nervosas (radiculopatia cervical), o paciente se queixará de dor, formigamentos e fraqueza nos braços ou mãos. Se o maior problema da estenose for a compressão medular (mielopatia cervical), poderá haver fraqueza dos membros com rigidez (espasticidade), câimbras, movimentos involuntários, distúrbios esfincterianos e aumento dos reflexos dos membros. Às vezes os pacientes referem uma sensação de choque elétrico no corpo que desce do pescoço em direção aos pés quando fazem uma flexão muito brusca do pescoço, este é o famoso sinal de Lhermitte e está diretamente relacionada ao sofrimento da medula cervical. 

Diagnóstico

O diagnóstico da estenose de canal, assim como de qualquer outra doença, começa por uma boa história clínica e exame físico. Os principais exames complementares utilizados são:

Radiografia simples da coluna (Raio X): podem mostrar os osteófitos (bicos de papagaio) e outras desgastes na coluna ósseas, bem como escorregamentos entre as vértebras (listeses) e outras deformidades.

Tomografia computadorizada: importante para a programação de alguns casos cirúrgicos por mostrar muito bem as estruturas ósseas.

Ressonância magnética: principal exame complementar para avaliação da estenose de canal, por apresentar definição melhor do que qualquer outro exame para avaliação das estruturas neurais e os desgastes presentes na estenose de canal

Eletroneuromiografia: nos dá informação sobre a função dos nervos e dos músculos. Importante para ajudar a definir quais são as raízes nervosas afetadas e qual o grau de acometimento das mesmas. Também ajuda a diferenciar a estenose de canal de outras doenças que afetam o sistema nervoso periférico, como diabetes e alcoolismo.

Potencial evocado motor e sensitivo: muito utilizado para o acompanhamento intra-operatório das cirurgias, para ajudar a preservar e garantir a boa descompressão neural durante o procedimento. Pode também ser utilizado para avaliar a condição da medula e das raízes nervosas antes da cirurgia. 

Tratamento

Dependendo do grau de compressão e dos sintomas, o tratamento pode ser clínico com medicamentos e fisioterapia. Quando não está melhorando, ou então já há prejuízo das funções neurais, a cirurgia deve ser considerada. É sempre importante lembrar que a cirurgia é apenas a primeira etapa do tratamento, que envolve especialmente a prevenção do problema em outros segmentos da coluna. Hábitos de vida saudáveis como alimentação, sono e atividade física tardam o envelhecimento do corpo e consequentemente da coluna. Postura incorreta é também um dos grandes vilões, portanto atenção deve ser dada às atividades do dia a dia, que possam aumentar a sobrecarga na coluna vertebral. Manutenção do peso corpóreo nos níveis adequados e a prática regular de atividade física são medidas preventivas importantes para evitar o desgaste da coluna. Os exercícios mais recomendados são os de baixo impacto, os exercícios isométricos que visam o fortalecimento da musculatura de sustentação da coluna sem forçar as articulações e, evitar os exercícios com carga axial desproporcional às condições físicas do corpo, ou seja cuidado extra com exercícios de musculação que utilizem levantamento de peso!

A técnica de descompressão por vídeo é uma alternativa recente e moderna que permite que o procedimento seja feito em Hospital Dia, ou seja, sem necessidade de internação hospitalar, o paciente faz a cirurgia e cerca 3 horas após o procedimento, vai pra casa andando e geralmente já com melhora dos sintomas.

Perguntas Freqüentes

Qual anestesia se faz para o tratamento endoscópico da estenose de canal?

Se a estenose for foraminal, pode ser realizado o acesso endoscópico transforaminal, e nesse caso, as cirurgias podem ser realizadas tanto com o paciente sob anestesia geral ou sob sedação. A endoscopia interlaminar lombar, utilizada para a estenose de canal central ou estenose de recesso lateral, é realizada sob anestesia geral. Dessa forma, a escolha do tipo de anestesia depende de cada caso, condições do paciente e da preferência do cirurgião especialista em coluna.

Qual o tamanho do corte?

Para as cirurgias endoscópicas de hérnia de disco lombar a incisão é de 7-8mm. Em alguns casos de estenose a incisão pode ser um pouco maior, em torno de 1 a 1,2cm. Ou seja, depende também de cada caso. O importante é que, independente do tamanho do corte, a técnica endoscópico preconiza a afastamento das fibras musculares, ou seja o músculo é totalmente poupado. 

Preciso ficar internado após a cirurgia endoscópica de coluna?

Não. A cirurgia é realizada em sistema de Hospital Dia. O Paciente recebe alta cerca de 3h após o procedimento. 

Após a cirurgia endoscópica, a estenose pode voltar?

Recidiva de hérnia de disco pode acontecer, em nossa casuística em menos de 5% dos casos. No entanto, recidiva de estenose é muito rara. Como o estreitamento de canal demora anos para acontecer, com boa orientação e pequenos ajustes nos hábitos de vida, o paciente pode apresentar cura da estenose após a cirurgia. 

A cirurgia por vídeo é melhor?

Os estudos mais recentes que comparam diferentes técnicas, especialmente para o tratamento de hérnia de disco lombar, mostram a superioridade da endoscopia da coluna, especialmente em termos de alta mais precoce, retorno mais rápido às atividades profissionais e esportivas, menos dor no pós-operatório e melhora funcional mais rápida. Na estenose de canal, está muito claro que as técnicas de descompressão, o que inclui a endoscopia de coluna, é superior às técnicas de fusão (artrodese), mesmo quando há espondilolistese (escorregamento da vértebra). 

Referências

Amato MCM, Aprile BC, Oliveira CA De. Radiation Exposure during Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy : Interlaminar versus Transforaminal Exposição à radiação durante discectomia endoscópica lombar percutânea : interlaminar versus transforaminal. 2019.

Aprile BC, Amato MCM, De Oliveira CA. Functional evolution after percutaneous endoscopic lumbar discectomy, an earlier evaluation of 32 cases. Rev Bras Ortop. 2020;55(4):415-418. doi:10.1055/s-0039-3402473

Muthu S, Ramakrishnan E, Chellamuthu G. Is Endoscopic Discectomy the Next Gold Standard in the Management of Lumbar Disc Disease? Systematic Review and Superiority Analysis. Glob Spine J. 2020. doi:10.1177/2192568220948814

Ruetten S, Hahn P, Oezdemir S, Baraliakos X, Merk H, Godolias G, et al. Full-endoscopic uniportal decompression in disc herniations and stenosis of the thoracic spine using the interlaminar, extraforaminal, or transthoracic retropleural approach. J Neurosurg Spine. 2018;29(2):157–68. 

Cheng XK, Chen B. Percutaneous Endoscopic Thoracic Decompression for Thoracic Spinal Stenosis Under Local Anesthesia. World Neurosurg [Internet]. 2020;139(May):488–94. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wneu.2020.04.199