Infiltração na coluna - Bloqueios diagnósticos e terapêuticos

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      As infiltrações na coluna costumam trazer alívio da dor e melhora da movimentação da coluna de forma definitiva ou temporária e, ainda por cima, ajudam o médico a identificar a estrutura exata responsável pela dor.  Desta forma, cirurgias mais agressivas podem ser evitadas e, com a identificação da estrutura causadora da dor, novos bloqueios podem ser direcionados para esta região, ou outros procedimentos minimamente invasivos, como os tratamentos por radiofrequência podem ser indicados.
      A coluna é composta por diversas estruturas: ossos, articulações, ligamentos, nervos, músculos. As estruturas mais famosas por causarem dor na coluna são os discos interverterias, mas nem sempre são os responsáveis. Além das protrusões de disco e hérnias de disco, outras situações podem causar dor nas diversas estruturas citadas: osteoartrose (degeneração, desgaste, bicos de papagaio),  estenoses (compressões nervosas, estreitamentos), dor miofascial (contraturas musculares, encurtamentos). As infiltrações ou bloqueios ajudam a identificar a real causa da dor quando o exame clínico e as imagens deixam dúvida. Além disso, ajudam na reabilitação, quando o paciente não está mais conseguindo evoluir nos exercícios por sentir um pouco de dor, mesmo com o tratamento clínico corretamente instituído. Outro benefício claro do procedimento é a possibilidade de reduzir ou mesmo suspender os medicamentos ingeridos, que muitas vezes causam desconforto, além de efeitos colaterais gástricos, renais, entre outros.

As infiltrações podem ser realizadas no consultório médico?
      Infiltrações superficiais podem ser realizadas no consultório médico. Geralmente estão indicadas quando há dor muscular ou mio-fascial e a infiltração é realizada em um ou mais pontos específicos, geralmente denominados pontos de gatilho.
Infiltrações mais profundas são realizadas no centro cirúrgico com auxílio da fluoroscopia (aparelho que mostra imagem da coluna em tempo real) para poder localizar exatamente pontos específicos profundos na coluna.

Quando o procedimento está indicado?
      Está indicado para pacientes com dor na coluna cervical, torácica e lombar, acompanhada ou não de dor e/ou formigamento nos membros (dor nos braços acompanhando a dor cervical e dor nas pernas acompanhando a dor lombar). O melhor momento para a infiltração deve ser discutido com o médico, pois o bloqueio de forma isolada terá efeito temporário caso o tratamento clínico e físico não forem corretamente instituídos.

O que é o bloqueio facetário?
      As facetas articulares são pequenas articulações na parte de trás da coluna e são responsáveis por dor lombar, torácica  ou cervical em um grande número de pessoas. Nesses casos a dor aparece principalmente quando se movimenta a coluna para trás ou para os lados e a dor pode irradiar para os membros conforme a Figura 1. O bloqueio facetário consiste na injeção de medicamentos na região da coluna por onde passam nervos denominados ramos mediais dorsais que são responsáveis pela inervação dessas articulações. Este tipo de dor melhora com a infiltração da coluna em cerca de 70 a 80% dos casos.

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Figura 1. Regiões do corpo que podem doer na doença facetária lombar, torácica e cervical.

O que é a infiltração foraminal ou radicular?
      Consiste em uma injeção de medicamentos na região da coluna chamada forâme intervertebral (foraminal). Os forâmes  são orifícios por onde passam os nervos ou raízes nervosas (radicular), que vão para a perna ou braço. Nesses casos, os nervos geralmente estão inflamados por uma hérnia de disco, protrusão fiscal ou osteófito (bico de papagaio) que está causando estenose do forâme intervertebral  e compressão nervosa.

Qual o objetivo da infiltração?
      Geralmente dois medicamentos são utilizados, um anestésico local e um corticóide. O anestésico tem a função de aliviar a dor nas primeiras horas após o procedimento e o corticóide, que tem ação antiinflamatória, costuma aliviar a dor e diminuir os sinais inflamatórios no local ao longo de semanas e até meses. Além do alívio da dor, costuma ocorrer aumento da amplitude de movimento da coluna, e os sintomas de formigamento ou dormência também podem melhorar. Outro objetivo da infiltração é identificar o exato ponto que está gerando a crise de dor (infiltração diagnóstica) para que novos procedimentos possam ser direcionados para esta região.

Como é feito o procedimento?
      Caso a infiltração seja na coluna lombar, o paciente fica de bruços. Na coluna cervical, a posição pode variar de acordo com o local a ser infiltrado. Os parâmetros vitais ficam monitorizados por aparelhos. Durante o procedimento, o paciente conversa com o médico e pode relatar qualquer desconforto. Não existe corte. A infiltração é realizada com anestesia local; sedação pode ser utilizada a critério do paciente e do médico. O procedimento dura cerca de 30 minutos e, logo após, o paciente está liberado para ir pra casa.

Figura 2. Agulhas localizadas nas facetas articulares lombares, imagem gerada pela fluoroscopia.

A infiltração irá doer?
      Antes da introdução da agulha que chega até a coluna, é realizada uma anestesia local na pele com agulha muito fina que costuma doer bem menos que anestesia de dentista, haja visto que a sensibilidade é menor do que na boca. A própria agulha que chega até a coluna, apesar de longa é bem fina. Geralmente a região da infiltração fica amortecida por algumas horas após o procedimento.

Posso trabalhar no dia seguinte?
      A maioria dos pacientes já consegue trabalhar no dia seguinte. Alguns pacientes ainda persistem com algum desconforto e dor na região da infiltração, então será recomendado repouso no dia seguinte. A resposta varia de acordo com a causa da dor, sucesso do procedimento e características individuais.
Quais são os efeitos colaterais, contra-indicações e riscos do procedimento?
As infiltrações são bem seguras e raramente observam-se efeitos colaterais. Podem ser realizadas em quase todas as pessoas, existindo apenas algumas contra-indicações relativas, que podem ser manejadas: problemas de coagulação, diabetes descompensado, doenças cardíacas descompensadas, gravidez e glaucoma. Pacientes que apresentam além da dor, comprometimento neurológico como perda de força ou perda grave de sensibilidade geralmente apresentam indicação de outras cirurgias da coluna e podem se prejudicar com os bloqueios, por este motivo a indicação deve ser feita por equipe especializada composta por neurocirurgião ou cirurgião de coluna.

Referências:
Rathmell JP. Atlas of Image-Guided Intervention in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Lipincott Williams&Wilkins. Philadelphia 2006.
O’Connor T, Abram S. Atlas of Pain Injection Techniques. Churchill Livingstone. London 2003